為了幫助病友及家屬更深入地了解兒童白血病移植相關(guān)知識，陸道培醫(yī)院造血干細(xì)胞移植科孫瑞娟主任，以通俗易懂的方式，對家長們最關(guān)心的幾個問題：急淋B患兒移植后是否需要鞏固治療？何時(shí)減藥最安全？沒有排異是否意味著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高？進(jìn)行解答。同時(shí)，還深入講解了移植后常見三大難題：出血性膀胱炎的誘因與護(hù)理、血栓性微血管?。═MA）的高發(fā)時(shí)機(jī)與早期預(yù)警信號，以及如何識別肝排異等關(guān)鍵指標(biāo)，幫助家長在康復(fù)期減少焦慮，科學(xué)應(yīng)對。
急性淋巴細(xì)胞白血?。绷蹷）患兒移植后是否需要鞏固治療？哪些患兒要重點(diǎn)重視？臨床常用哪些方案？
孫瑞娟主任：隨著近年免疫治療和細(xì)胞治療（如CAR-T）快速發(fā)展，急淋B患兒的治療效果大幅提升。不過是否需要移植后鞏固治療，關(guān)鍵要看孩子的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
造血干細(xì)胞移植的核心作用是清除白血病細(xì)胞，建立新的正常的免疫系統(tǒng)來持續(xù)監(jiān)控疾病。因此大多數(shù)完全緩解狀態(tài)下完成移植的急淋B患兒，一般不需要常規(guī)鞏固治療。
需要重點(diǎn)關(guān)注的有以下高風(fēng)險(xiǎn)患兒：
1.移植前未達(dá)完全緩解：仍有明顯白血病細(xì)胞殘留的，需在移植后進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)治療；
2.移植時(shí)存在MRD陽性或基因異常未完全清除的：例如Ph陽性急淋可使用靶向藥物維持治療。一般維持治療至移植后1.5-2年，此時(shí)供者免疫功能基本在受者體內(nèi)完全建立。
這些治療目的是在孩子免疫功能尚未完全重建的階段，幫助降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常用移植后鞏固/預(yù)防復(fù)發(fā)方案，應(yīng)根據(jù)患兒情況，選擇性使用：
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治療目標(biāo)是維持供者免疫優(yōu)勢，爭取再次完全緩解，必要時(shí)為二次移植做準(zhǔn)備或輸注供者細(xì)胞提高免疫清除能力。
給家長的小提醒：移植后不一定需要鞏固治療，鞏固治療只針對復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)群體，選擇個體化、動態(tài)調(diào)整方案。關(guān)鍵是移植后嚴(yán)密隨訪 MRD、基因指標(biāo)和免疫恢復(fù)情況，及時(shí)干預(yù)。
移植后如果出現(xiàn)排異風(fēng)險(xiǎn)，通常什么時(shí)候開始減停免疫抑制劑？減藥有哪些原則和注意事項(xiàng)？
孫瑞娟主任：移植后免疫抑制劑的減停時(shí)間，其實(shí)不存在一個完全統(tǒng)一的固定標(biāo)準(zhǔn)，每個移植中心都會結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)制定方案。最關(guān)鍵有三個參考因素：
1.供者類型：例如親緣全合、半相合等不同類型，會影響排異風(fēng)險(xiǎn)。
2.患者移植前的疾病狀態(tài)：是完全緩解、微小殘留陽性，還是未緩解狀態(tài)下移植。
3.移植后恢復(fù)情況：血象三系恢復(fù)、嵌合率、微小殘留疾?。∕RD）指標(biāo)等。
通常來說，如果移植后約2到3個月（約100天），沒有出現(xiàn)急性排異反應(yīng)、血象三系恢復(fù)良好、供受者嵌合率達(dá)100%、MRD陰性，在這種較為理想的狀態(tài)下，可以考慮開始逐步減少免疫抑制劑。
減藥過程中的原則與觀察重點(diǎn)：
減藥需要循序漸進(jìn)，每次調(diào)整后通常觀察7到14天，監(jiān)測是否出現(xiàn)血象下降、皮疹、腹瀉等排異表現(xiàn)、肝功能異常等器官排異跡象。如果患者在減藥過程中提示排異風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)暫停或回調(diào)免疫抑制劑劑量。
給家長的小提醒：減免疫抑制劑是綜合評估患者個體風(fēng)險(xiǎn)、移植類型和恢復(fù)情況的過程，需要謹(jǐn)慎、逐步調(diào)整，并密切觀察不良反應(yīng)。一定要在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整治療，切勿自行調(diào)藥。
造血干細(xì)胞移植后，孩子是否一定要出現(xiàn)排異？如果全程沒有排異，是否會增加白血病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？
孫瑞娟主任：家長們常有一種誤解：“為了防止復(fù)發(fā)，移植后一定要有排異反應(yīng)，不排異就容易復(fù)發(fā)。”這句話并不正確。移植后有兩個相關(guān)但并不完全相同的概念：
1.排異反應(yīng)（GVHD）：供者免疫系統(tǒng)攻擊受者組織
2.移植物抗白血病作用（GVL）：供者免疫系統(tǒng)攻擊殘余白血病細(xì)胞
很多孩子在出現(xiàn)排異的同時(shí)，GVL作用會增強(qiáng)，所以大約80%的患者表現(xiàn)為：排異出現(xiàn) → 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，這讓一些家長誤以為“必須排異才不復(fù)發(fā)”。
但真實(shí)臨床情況并非如此，其他兩種情況同樣存在：約10%的患者有嚴(yán)重排異但仍然復(fù)發(fā)，排異和抗白血病作用是分離的，排異并不能代表一定杜絕復(fù)發(fā)。還有約10%的患者沒有排異但不復(fù)發(fā)，GVL作用依然存在，這是全世界移植醫(yī)生追求的狀態(tài)。
移植后沒有排異，并不會直接導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)取決于多種因素，不由單一排異決定。
那么全程沒有排異的孩子是否更健康？一般來說，如果沒有排異，免疫功能恢復(fù)良好，生活質(zhì)量高，隨訪指標(biāo)穩(wěn)定，這對長期康復(fù)是更有利的結(jié)果。
醫(yī)生會根據(jù)孩子移植前疾病風(fēng)險(xiǎn)，制定移植后的免疫抑制劑減量節(jié)奏，是否需要預(yù)防性治療，是否需要增強(qiáng)GVL作用，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；颊邆€體差異大，關(guān)鍵還是在于個體化管理。
給家長的小提醒：不要把注意力全部放在“要不要排異”上。更重要的是穩(wěn)定隨訪、指標(biāo)正常、免疫恢復(fù)好、無重大并發(fā)癥，這才是孩子康復(fù)的核心目標(biāo)。
移植后患兒出現(xiàn)膀胱炎，常見誘因有哪些？如何有效預(yù)防？如果已經(jīng)確診膀胱炎，家長在護(hù)理中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？
孫瑞娟主任：移植后膀胱炎大致分為三個階段，對應(yīng)不同的原因和處理方式：
1.預(yù)處理階段的膀胱炎（多與環(huán)磷酰胺有關(guān)）
在造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理化療過程中，環(huán)磷酰胺是常用藥物。該藥物的代謝產(chǎn)物會刺激膀胱黏膜，若不能及時(shí)排出，就可能導(dǎo)致膀胱炎甚至血尿。
孩子在這階段常有惡心、嘔吐，飲水量減少；有些家長心疼孩子睡覺休息，沒有堅(jiān)持補(bǔ)水，也會增加風(fēng)險(xiǎn)。
如何預(yù)防：多喝水（可以少量多次飲水），多排尿，幫助代謝物盡快排出；醫(yī)院常規(guī)會進(jìn)行靜脈水化、堿化尿液；同時(shí)會配合使用保護(hù)腎臟、膀胱的藥物（如美司鈉）。
2.中期膀胱炎（多與病毒感染有關(guān)）
移植后免疫力低，容易受到例如 BK病毒、腺病毒 等感染，導(dǎo)致出血性膀胱炎；少數(shù)情況下也可能與皰疹病毒有關(guān)。
處理方式：根據(jù)病毒檢查結(jié)果，給予對應(yīng)的抗病毒藥物；適度調(diào)整免疫抑制治療，讓自身免疫功能逐步恢復(fù)。根據(jù)具體癥狀及病毒的拷貝數(shù)，給予抗病毒治療。
3.后期膀胱炎（可能與排異有關(guān)）
藥物損傷和病毒感染后，膀胱黏膜受損持續(xù)存在；在排異反應(yīng)波動時(shí)，也可能出現(xiàn)出血性膀胱炎加重。
治療重點(diǎn)：調(diào)整抗排異治療，綜合管理炎癥和出血情況。
4.家長護(hù)理配合要點(diǎn)：
持續(xù)鼓勵多飲水（少量多次飲水）、多排尿，即使孩子不愿喝水，也要耐心引導(dǎo)；
遵醫(yī)囑配合各項(xiàng)檢查，包括尿病毒、血病毒、血常規(guī)等；
關(guān)注癥狀變化，如尿頻、尿痛、尿血、腹痛等及時(shí)匯報(bào)；
遵照醫(yī)囑配合藥物治療，包括抗病毒、保護(hù)膀胱和免疫調(diào)節(jié)等藥物；
注意孩子心情與疼痛管理，減輕恐懼和排尿困難帶來的不良影響。
給家長的小提醒：膀胱炎在移植患兒中并不少見，大部分情況都可以通過及時(shí)干預(yù)得到控制。堅(jiān)持補(bǔ)水和按時(shí)復(fù)查，最關(guān)鍵的是家屬配合措施。
移植后TMA（移植相關(guān)血栓性微血管?。┒喟l(fā)生在什么時(shí)候？是否有高發(fā)期？早期有哪些典型信號？家長應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？
孫瑞娟主任：TMA不是單一疾病，而是一組由血管內(nèi)皮損傷引起的綜合征。它可出現(xiàn)在移植過程中不同階段，并沒有嚴(yán)格意義上的固定高發(fā)期。TMA 的發(fā)生機(jī)制及階段，血管內(nèi)皮損傷是核心原因，而損傷可能來自多個方面：
1.預(yù)處理階段：化療或放療損傷，肝血管阻塞綜合征（VOD/SOS）與TMA本質(zhì)上類似，此時(shí)就屬于內(nèi)皮損傷的早期；
2.藥物相關(guān)因素（常見）：常用免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司濃度偏高或不耐受，會進(jìn)一步損傷內(nèi)皮；
3.感染相關(guān)：尤其是病毒感染，如CMV、腺病毒，細(xì)菌、真菌感染也可能參與，但相對較少見；
4.排異反應(yīng)相關(guān)（最常見）：重度排異后，需加強(qiáng)免疫抑制治療；免疫功能下降使病毒感染更頻繁；多因素疊加導(dǎo)致內(nèi)皮損傷持續(xù)加重。
從預(yù)處理到移植后整個過程都可能發(fā)生TMA，只是表現(xiàn)形式不同。醫(yī)生會在整個移植周期內(nèi)持續(xù)警惕。
TMA的早期警示信號，家長最需要留意，重點(diǎn)關(guān)注四大方面：
1.血壓升高：即使吃了降壓藥，血壓仍偏高；高血壓常常是最早期提示。
2.尿液異常：尿蛋白陽性；肉眼看到尿液泡沫異常多且持久；尿檢建議定期跟進(jìn)。
3.器官功能指標(biāo)變化：比如可能出現(xiàn)肌酐升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高、病毒檢查指標(biāo)反復(fù)陽性。
4.血常規(guī)突然變化：原本恢復(fù)良好的血紅蛋白、血小板突然下降，沒有出血、沒有其他原因即可疑。
一旦出現(xiàn)以上任意情況，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系移植醫(yī)生，讓醫(yī)生進(jìn)一步綜合判斷。
TMA診斷要點(diǎn)簡述（給家長參考）：國際和國內(nèi)共識均采用類似標(biāo)準(zhǔn)，一般為8條指標(biāo)中符合5條以上即可診斷，屬于專業(yè)判斷，需要結(jié)合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。家長無需自己判斷是否達(dá)標(biāo)，只需敏銳識別異常癥狀，并及時(shí)反饋醫(yī)生。
給家長的小提醒：TMA越早發(fā)現(xiàn)越好治療。日常觀察中，最推薦家長關(guān)注的就是：高血壓、尿蛋白、血常規(guī)變化。保持規(guī)律隨訪，每次檢查關(guān)注關(guān)鍵指標(biāo)，能幫助醫(yī)生及早干預(yù)。
如何區(qū)分移植后出現(xiàn)的肝功能損害，是普通肝損，還是由移植物抗宿主?。℅VHD）導(dǎo)致的肝排異？二者在臨床表現(xiàn)上有何差異?通過哪些檢查指標(biāo)可診斷移植后肝排異?
孫瑞娟主任：移植后出現(xiàn)膽紅素升高或轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高時(shí)，需要鑒別是否存在肝排異。這一判斷主要依賴臨床醫(yī)生綜合分析，家屬無法單憑指標(biāo)自行判斷。家屬能做到的是按時(shí)隨訪，關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果，并及時(shí)反饋給治療團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生會重點(diǎn)評估以下幾個方面：
1.近期是否有免疫抑制劑減量：如果在過去1至2周內(nèi)剛減過免疫抑制劑，隨后出現(xiàn)肝功能異常，首先要警惕肝排異的可能。常見表現(xiàn)有膽紅素明顯升高，可同時(shí)伴隨皮疹、腹瀉等排異表現(xiàn)，這在移植后減藥階段更容易發(fā)生。
2.藥物性肝損害的排查：一些常用藥物可能導(dǎo)致肝損，例如伏立康唑、泊沙康唑等抗真菌唑類藥。醫(yī)生會檢查藥物血藥濃度是否偏高，是否伴隨其他副作用，若證據(jù)支持藥物毒性，則屬于藥物性肝損害。
3.病毒感染的排查：如果既往反復(fù)輸血，或曾有病毒攜帶風(fēng)險(xiǎn)，需要考慮是否由CMV、EBV、肝炎病毒激活（HBV、HCV）等移植相關(guān)病毒導(dǎo)致的肝炎。病毒感染導(dǎo)致肝損時(shí)通常伴有病毒載量升高、感染相關(guān)臨床表現(xiàn)。
4.是否做過供者細(xì)胞回輸：例如為預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行過預(yù)防性回輸，回輸后2至4周免疫細(xì)胞最活躍，更易觸發(fā)肝排異。
給家長的小提醒：移植后肝功能異常的原因常見為：肝GVHD（排異）、藥物性肝損害、病毒性肝炎。家長一定要按照醫(yī)生安排定期復(fù)查（如每1至2周），一旦發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，立即與移植醫(yī)生溝通，不自行調(diào)整藥物。最終需醫(yī)生綜合病史、病毒學(xué)檢查、藥物濃度、用藥及減藥節(jié)奏、肝功能趨勢變化來診斷。
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