白血病的診斷與分型(一)

一、白血病診斷與分型及其相關(guān)技術(shù)概述

白血病是一組造血干/祖細(xì)胞惡變導(dǎo)致分化阻滯、凋亡障礙的異質(zhì)性惡性腫瘤性疾病。絕大多數(shù)表現(xiàn)為骨髓(BM)和/或血液(PB)中的惡性造血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)細(xì)胞增加。

為了能指導(dǎo)臨床及科研，疾病的分型應(yīng)有較好的重復(fù)性，并能反映疾病亞型的生物學(xué)及臨床特征，幫助判斷預(yù)后，指導(dǎo)制定治療方案及治療策略，監(jiān)測(cè)療效，確定停止治療的時(shí)機(jī)。正常時(shí)所有的血細(xì)胞，如粒、單核、紅、淋巴細(xì)胞，以及血小板均來(lái)自BM的造血干細(xì)胞(HSC)。不同型白血病是造血干/祖細(xì)胞分化受阻于不同階段的結(jié)果，具有與正常造血細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)表型特征。但與正常細(xì)胞相比，有一些特征發(fā)生異常，以這些特征為依據(jù)，我們可以對(duì)白血病進(jìn)行診斷及分型。

根據(jù)白血病細(xì)胞分化受阻的成熟階段及病程將白血病分為急性和慢性兩大類。急性白血病細(xì)胞分化阻滯在較早階段，故大部分細(xì)胞為原始細(xì)胞或異常早幼粒細(xì)胞，而慢性白血病細(xì)胞具有較大程度的分化成熟能力，大部分細(xì)胞為形態(tài)較正常的成熟細(xì)胞。根據(jù)白血病細(xì)胞的系列來(lái)源將其分為髓系及淋巴細(xì)胞系兩大類，前者包括紅、粒、單核、巨核細(xì)胞系白血病，后者包括T、B淋巴細(xì)胞系白血病。

光鏡及電鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)染色是白血病診斷與分型的基礎(chǔ)方法。1976年，法、美、英三國(guó)的專家組成了FAB白血病分型協(xié)作組，提出了急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型意見(Bennett等，1976)，以后進(jìn)行了多次修改補(bǔ)充(Bennett等，1991，1985a，1985b，1981，1980)。FAB的分型簡(jiǎn)單，易于在基層單位推廣。但尚存在較多的不完善之處：其重復(fù)性較差，只有60%～70%，對(duì)預(yù)后判斷、療效監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)治療的價(jià)值也不太大。隨著免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的發(fā)展，甚至對(duì)疾病發(fā)病原因更深入的了解，發(fā)現(xiàn)綜合多種方法對(duì)白血病進(jìn)行診斷和分型重復(fù)性更好、更客觀，且更能反映疾病亞型的生物學(xué)及臨床特征，能更好地幫助判斷預(yù)后，指導(dǎo)制定治療方案及策略，監(jiān)測(cè)療效。

從1995年開始，衛(wèi)生組織(WHO)成立了一個(gè)指導(dǎo)委員會(huì)，提出惡性血液及淋巴系統(tǒng)疾病的統(tǒng)一診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，分別于2001年、2004年、2008年修訂。白血病診斷與分型進(jìn)入了整合診斷與分型的時(shí)代。WHO提出，在患者初次就診時(shí)，只要條件許可，盡可能給患者進(jìn)行全面的檢查評(píng)估，除了全面病史、體格檢查、生化、三大常規(guī)、按病情所需進(jìn)行的其它檢查外，特別要進(jìn)行形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)，甚至病原學(xué)的檢測(cè)。

形態(tài)學(xué)分型技術(shù)包括以下兩方面，不同白血病原始細(xì)胞的形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)染色見表1-1。(1)對(duì)PB涂片、BM穿刺液涂片，用瑞氏-姬姆薩或梅-格瑞-姬姆薩(May-Grunwald-Giemsa)染色后在光鏡下觀察形態(tài)。為了減少誤差，WHO(2008)要求觀察>；500個(gè)骨髓細(xì)胞，>；200個(gè)血液細(xì)胞，還需要觀察多張涂片的細(xì)胞來(lái)綜合報(bào)告。多種細(xì)胞化學(xué)染色反應(yīng)也可幫助鑒別不同系列來(lái)源或不同成熟階段的細(xì)胞。對(duì)特殊患者甚至用電鏡觀察其超微結(jié)構(gòu)及其細(xì)胞化學(xué)染色反應(yīng)，一些光鏡下陰性的細(xì)胞在電鏡下可能陽(yáng)性；不同細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)染色反應(yīng)不同，如髓過氧化酶(MPO)在原粒細(xì)胞的A顆粒粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體和核膜均為陽(yáng)性；血小板MPO(PPO)在原巨核細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及核膜呈陽(yáng)性，而高爾基體及顆粒陰性。(2)對(duì)BM活檢切片經(jīng)不同染色后觀察。骨髓活檢病理檢查有以下方面的特殊作用：能更好地反映骨髓細(xì)胞的增生程度、細(xì)胞在組織結(jié)構(gòu)中的定位、造血細(xì)胞的比例及成熟度、基質(zhì)情況、是否合并纖維化，組織結(jié)構(gòu)是否被破壞，活檢標(biāo)本尚可用于IHC檢測(cè)。如果由于骨髓干抽等原因不能獲得骨髓涂片，還應(yīng)用骨髓活檢標(biāo)本印片觀察細(xì)胞形態(tài)。對(duì)于有骨髓纖維化、骨髓穿刺困難的患者，骨髓活檢尤其重要。

免疫學(xué)分型主要包括免疫組織化學(xué)染色技術(shù)(IHC)、流式細(xì)胞分析技術(shù)(FCM)。采用不同染料或熒光染料標(biāo)記的單克隆抗體(mAb)對(duì)細(xì)胞懸液、細(xì)胞涂片或BM組織切片進(jìn)行染色，然后在流式細(xì)胞儀或熒光顯微鏡或光鏡下觀察細(xì)胞表面或細(xì)胞內(nèi)的抗原標(biāo)記。一般說(shuō)來(lái)，白血病細(xì)胞與正常造血細(xì)胞的抗原標(biāo)志相近。由于不同成熟階段和不同系列來(lái)源的細(xì)胞表達(dá)不同的抗原標(biāo)志，因此分析白血病細(xì)胞的抗原標(biāo)志比形態(tài)學(xué)方法更易區(qū)分惡性細(xì)胞的系列來(lái)源及成熟階段。由于白血病細(xì)胞與正常造血細(xì)胞不同，有抗原表達(dá)紊亂、或紊亂分布的現(xiàn)象，因此免疫分型比細(xì)胞形態(tài)更易幫助鑒別細(xì)胞的良惡性，特別是對(duì)細(xì)胞形態(tài)較正常的外周(或成熟)的白血病。免疫學(xué)標(biāo)志分析結(jié)合細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)染色方法，可將90-99%的急性髓性白血病(AML)與急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)區(qū)分開來(lái)(SecondMIC，1988)，重復(fù)性可提高至99%。一些白血病，尤其是多系列白血病、微分化型白血病的診斷在很大程度上依賴免疫分型技術(shù)。通過組合分析多種標(biāo)志的表達(dá)、強(qiáng)弱、是否紊亂等，F(xiàn)CM可幫助確立監(jiān)測(cè)殘留白血病(MRD)的標(biāo)志，用FCM監(jiān)測(cè)MRD的敏感性可達(dá)10-3~10-4。由于一些單克隆抗體(如抗CD20、CD52、CD33、CD19、CD22等的單抗)已經(jīng)分別用于臨床治療這些抗原陽(yáng)性的白血病，所以免疫分型還可以幫助指導(dǎo)單克隆抗體為基礎(chǔ)的靶向治療。有些免疫標(biāo)志陽(yáng)性的白血病預(yù)后不好(如CD34+CD56+的AML預(yù)后不好)，因此免疫分型尚有一定的預(yù)后意義。因?yàn)楹芏嗝庖邩?biāo)志在正常細(xì)胞上也存在，因此進(jìn)行白血病免疫分型時(shí)應(yīng)該確定免疫標(biāo)志在白血病細(xì)胞上，而不是簡(jiǎn)單地根據(jù)某一免疫標(biāo)志的陽(yáng)性細(xì)胞&ge；20%。例如，當(dāng)原始白血病細(xì)胞只有20%，而正常粒細(xì)胞高達(dá)&ge；50%時(shí)，此時(shí)根據(jù)粒細(xì)胞標(biāo)志細(xì)胞占全部有核細(xì)胞的50%就診斷急性粒細(xì)胞白血病是完全錯(cuò)誤的。

染色體分析(細(xì)胞遺傳學(xué)分析)具有獨(dú)立的預(yù)后及指導(dǎo)治療的價(jià)值。如t(15；17)僅見于急性早幼粒細(xì)胞性白血病(APL)，對(duì)全反式維甲酸(ATRA)、砷劑及蒽環(huán)類藥物治療的療效好，其治愈率可達(dá)70-96%。而t(11；17)的APL對(duì)ATRA及砷劑的療效就不如t(15；17)者好。有t(9；22)染色體異常的ALL預(yù)后差，用酪氨酸激酶抑制劑(TKI)療效好等。染色體分析對(duì)的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)發(fā)現(xiàn)多種染色體異常；缺點(diǎn)是不太敏感、需要細(xì)胞活性好、白血病細(xì)胞要分裂才能反映其染色體異常，一些微小的染色體異常很難檢測(cè)出來(lái)，需要分析人員有豐富的經(jīng)驗(yàn)。因此用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的顯帶和核型分析技術(shù)，容易漏檢或錯(cuò)誤判斷一些染色體異常。熒光標(biāo)記不同染色體或基因片段探針的原位雜交技術(shù)(FISH)可以檢測(cè)很微小的異常，可以檢測(cè)不分裂的細(xì)胞，分析的細(xì)胞數(shù)目明顯比染色體核型分析多，因此大大增加了染色體分析的敏感性和準(zhǔn)確性。但是FISH技術(shù)使用的探針較昂貴，一次只能檢測(cè)一種或數(shù)種異常，同時(shí)檢測(cè)23對(duì)染色體的探針目前還很難常規(guī)用于臨床診斷，因此，目前FISH主要用幾種常見的異常染色體組合探針來(lái)診斷常見的染色體異常白血病，更多用于監(jiān)測(cè)治療后的MRD，其敏感性可達(dá)10-3。

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，在白血病患者發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的融合基因或基因突變。一般來(lái)說(shuō)，白血病融合基因是由染色體移位引起，如t(15；17)產(chǎn)生PML-RARA融合基因，但有時(shí)染色體異常為隱匿性異常，用常規(guī)的染色體核型分析技術(shù)檢測(cè)不出異常染色體，但用分子生物學(xué)方法能檢測(cè)出相應(yīng)的融合基因，它們的生物學(xué)特性是一樣的。比如我們發(fā)現(xiàn)染色體正常但BCR-ABL陽(yáng)性的ALL，與t(9；22)異常的ALL一樣對(duì)格列衛(wèi)治療有效；染色體正常但PML-RARA基因陽(yáng)性的APL同樣對(duì)全反式維甲酸及砷劑治療有效等。目前已發(fā)現(xiàn)數(shù)百種基因與白血病有關(guān)。多重巢氏PCR及基因芯片技術(shù)可快速檢測(cè)數(shù)百種白血病基因，這些基因可以幫助白血病的分型、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和監(jiān)測(cè)MRD。用基因擴(kuò)增方法監(jiān)測(cè)MRD，其敏感性可達(dá)10-4～10-6，是目前監(jiān)測(cè)MRD敏感的指標(biāo)。由于染色體和/或基因的獨(dú)特價(jià)值，WHO分型系統(tǒng)把特殊染色體和/或基因異常的白血病獨(dú)立分型，大大增加了它們的地位。

越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，病原感染與某些類型的白血病有關(guān)，如成人T淋巴細(xì)胞白血病病毒(HTLV)與成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤(ATLL)有關(guān)，EB病毒(EBV)與淋巴系統(tǒng)白血病有關(guān)。而這些病原相關(guān)的白血病與臨床預(yù)后及治療選擇都相關(guān)。因此病原檢測(cè)也可能作為白血病(或惡性PB病)的分型指標(biāo)之一。

由于目前FAB分型仍是基層醫(yī)院常用的分型標(biāo)準(zhǔn)，而2008年WHO分型是新的分型標(biāo)準(zhǔn)，故在本書中僅介紹這兩種分型標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，WHO已經(jīng)將惡性血液系統(tǒng)腫瘤分成了髓系、淋巴細(xì)胞系等幾大類，統(tǒng)稱為惡性血液及淋巴系統(tǒng)腫瘤，因?yàn)橐恍┝馨土?、骨髓增殖性腫瘤(MPN)、骨髓增生異常綜合征(MDS)等與白血病只有微小的差異，如淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(LBL)與急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)與小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)、MDS與一些急性白血病等的生物學(xué)特征非常相似，它們的區(qū)分僅僅是根據(jù)惡性細(xì)胞在骨髓和/或血液的比例來(lái)確定。因此好全面了解WHO對(duì)惡性血液及淋巴系統(tǒng)疾病的全面分型(詳見附件)。由于本書主要介紹白血病，故以下僅介紹白血病的診斷與分型。

二、白血病的診斷步驟在診斷白血病時(shí)，我們重要的是要注意回答以下幾方面的問題。

(一)是正常細(xì)胞還是白血病細(xì)胞?急性白血病特征是造血前體細(xì)胞明顯增加，表現(xiàn)為原始細(xì)胞大量增加，良惡性細(xì)胞較容易鑒別，因?yàn)檎Ｈ薆M的原始細(xì)胞一般<；2%，在PB幾乎不能發(fā)現(xiàn)。所以診斷急性白血病的主要標(biāo)準(zhǔn)是BM和/或PB中原始細(xì)胞比例。但是僅通過觀察細(xì)胞形態(tài)來(lái)鑒別原始細(xì)胞，僅憑原始細(xì)胞多少來(lái)判斷急性白血病可能會(huì)導(dǎo)致誤診。有時(shí)候形態(tài)學(xué)觀察到的原始或幼稚淋巴細(xì)胞可能為正常反應(yīng)性增生的原始細(xì)胞，一些患者在感染或細(xì)胞因子治療后，尤其是在兒童患者，正常原始細(xì)胞可能升高；一些形態(tài)符合原始或幼稚細(xì)胞特征的細(xì)胞不是真正的原始細(xì)胞，而是成熟的細(xì)胞。相反，有時(shí)形態(tài)學(xué)不像原始細(xì)胞，而實(shí)際上為惡性造血前體細(xì)胞。慢性白血病以BM和/或PB中成熟血液系統(tǒng)細(xì)胞增加為主要表現(xiàn)，雖然一些細(xì)胞的形態(tài)有異常，但大多數(shù)很難僅憑形態(tài)學(xué)將良惡性細(xì)胞區(qū)分開來(lái)。因此鑒別良惡性細(xì)胞需要結(jié)合多種方法。1、形態(tài)學(xué)及病理方法原始細(xì)胞在BM、PB或其它部位明顯增加是急性白血病的特征。細(xì)胞體積增大，多種核畸形，核胞發(fā)育失衡，胞漿含Auer小體、顆粒過多或過少；細(xì)胞在骨髓或其它組織定位異常、破壞正常組織結(jié)構(gòu)等。胞漿Auer小體是惡性髓系細(xì)胞的特征。2、免疫學(xué)方法(1)細(xì)胞上抗原表達(dá)異常雖然惡性造血或淋巴系統(tǒng)細(xì)胞的抗原與正常細(xì)胞表達(dá)相近，很少有惡性細(xì)胞特異的抗原標(biāo)志，但是惡性細(xì)胞的抗原表達(dá)紊亂，表現(xiàn)為：一種系列的細(xì)胞表達(dá)另一系列細(xì)胞的抗原；發(fā)育早期與晚期的抗原同時(shí)表達(dá)；本應(yīng)表達(dá)的抗原缺失；抗原表達(dá)過強(qiáng)或過弱；罕見標(biāo)志的細(xì)胞明顯增多；在血液或其它外周器官中大量細(xì)胞上表達(dá)僅在胸腺或前體細(xì)胞上表達(dá)的抗原；細(xì)胞大小或細(xì)胞顆粒多少變化等。惡性B細(xì)胞抗原異常表達(dá)包括：一些非B細(xì)胞系列的標(biāo)志如CD13、CD15、CD33、CD117、CD2、CD5、CD7、CD56與B細(xì)胞抗原如CD19、CD20、CD22、CD79a、細(xì)胞內(nèi)或膜表面免疫球蛋白(Ig)共表達(dá)，而在正常B淋巴細(xì)胞上不表達(dá)；一些泛B抗原丟失；細(xì)胞增大導(dǎo)致前向角(FSC)變大，細(xì)胞內(nèi)顆粒增多導(dǎo)致側(cè)向角(SSC)增高；CD45比正常成熟淋巴細(xì)胞明顯增強(qiáng)或減弱等。除了以上惡性B細(xì)胞的共性外，B-ALL常見的抗原異常表達(dá)是CD45、CD38、TdT表達(dá)缺乏或很弱；CD10、CD19、CD34表達(dá)是正常細(xì)胞的10倍。惡性T細(xì)胞抗原異常表達(dá)包括：大多數(shù)僅表達(dá)表達(dá)CD4或CD8，或CD4+和CD8+共表達(dá)，或CD3+的細(xì)胞不表達(dá)CD4及CD8；常常丟失一些泛T抗原CD2、CD3、CD5、CD7，或表達(dá)明顯減弱；一些非T細(xì)胞系列的標(biāo)志如CD13、CD15、CD33、CD117、CD56、CD19、CD79a與以上泛T細(xì)胞抗原共表達(dá)；CD45比正常成熟淋巴細(xì)胞明顯增強(qiáng)或減弱；FSC、SSC增大。除了以上惡性T細(xì)胞的共性外，T-ALL常見的抗原異常表達(dá)是cCD3和TdT共表達(dá)，或cCD3與34共表達(dá)，CD1a與CD34及其它泛T細(xì)胞標(biāo)志共表達(dá)。惡性髓系細(xì)胞抗原異常表達(dá)包括：一些非髓系的抗原如CD2、CD5、CD7、CD56、CD19、CD79a等與髓系抗原共表達(dá)；早期細(xì)胞的抗原與晚期細(xì)胞抗原共表達(dá)，如CD34與CD11b或CD14或CD15等共表達(dá)；丟失本應(yīng)該表達(dá)的抗原，如在單核細(xì)胞上丟失CD14、CD33，在粒細(xì)胞上丟失Dr，原始細(xì)胞CD45dim或陰性等；CD34、CD117等抗原過度表達(dá)；FSC、SSC異常增大或SSC異?？s小。(2)B細(xì)胞的克隆性分析由于大多數(shù)外周(成熟)B細(xì)胞的胞漿內(nèi)或細(xì)胞膜表面表達(dá)免疫球蛋白(Ig)，其輕鏈為&kappa；(kappa)或&lambda；(lambda)，正常B細(xì)胞上表達(dá)&kappa；與&lambda；的細(xì)胞數(shù)量比例為3:2。當(dāng)某一群惡性B淋巴細(xì)胞增生時(shí)，細(xì)胞僅表達(dá)&kappa；或&lambda；(單克隆性)；而反應(yīng)性增生或良性B淋巴細(xì)胞表達(dá)&kappa；與&lambda；的細(xì)胞數(shù)量比例為正常(多克隆性)。因此通過檢測(cè)表達(dá)&kappa；或&lambda；細(xì)胞的B細(xì)胞比例，可以了解細(xì)胞是否為單克隆增生的B細(xì)胞。當(dāng)某一群細(xì)胞中表達(dá)&kappa；與&lambda；的細(xì)胞數(shù)量比例>；4:1，或<；1:2時(shí)，考慮為單克隆增生。圖3-2顯示了正常與惡性成熟B細(xì)胞的&kappa；與&lambda；的特點(diǎn)。用FCM檢測(cè)快速簡(jiǎn)便，且容易定位于不同類型的細(xì)胞，已被常規(guī)用于成熟B細(xì)胞的克隆性分析。(1)T淋巴細(xì)胞的克隆性分析大多數(shù)成熟T細(xì)胞表面表達(dá)T細(xì)胞抗原受體(TCR)&alpha；/&beta；鏈，其V&beta；區(qū)具有多表位的抗原，不同個(gè)體該區(qū)的抗原有較大的多態(tài)性。目前用單抗可識(shí)別TCRV&beta；家族的多個(gè)表位的抗原，表達(dá)不同表位抗原的T細(xì)胞比例有一定范圍，如某一表位陽(yáng)性細(xì)胞明顯增加，而其它表位陽(yáng)性細(xì)胞明顯減少，要考慮為克隆性T細(xì)胞疾病(圖1-4顯示患者TCR&alpha；/&beta；鏈V&beta；區(qū)的某一表位細(xì)胞明顯增加，提示存在惡性T細(xì)胞)。目前用TCR-V&beta；家族的抗體對(duì)70%以上的惡性成熟T細(xì)胞疾病可確定其克隆性，但抗體多，檢測(cè)費(fèi)用高，難以普及，目前已基本被TCR基因克隆性重排檢測(cè)替代，后者便宜。(1)細(xì)胞DNA濃度或細(xì)胞增殖周期分析惡性淋巴細(xì)胞由于染色體丟失或過多，F(xiàn)CM分析DNA的含量可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞為亞二倍體、正?；虺扼w，從而幫助判斷細(xì)胞的良惡性。FCM可同時(shí)標(biāo)記免疫抗原及DNA，因此可選擇不同標(biāo)記的細(xì)胞來(lái)分析DNA濃度。通過對(duì)DNA及增殖抗原的分析，可以了解惡性細(xì)胞處于周期的比例，從而幫助判斷惡性淋巴細(xì)胞的惡性程度。增殖周期多的細(xì)胞進(jìn)展快，增殖周期少的惡性程度低。3、染色體分析如檢測(cè)出染色體異常，且排除體質(zhì)性或遺傳性異常，應(yīng)高度考慮為惡性血液或淋巴系統(tǒng)細(xì)胞。4、基因分析白血病常有因染色體易位導(dǎo)致的特有融合基因或基因突變，據(jù)此可鑒別良惡性細(xì)胞。因?yàn)楦杉?xì)胞向淋巴細(xì)胞分化過程中，TCR和IgH基因的可變區(qū)(V)和結(jié)合區(qū)(J)基因會(huì)發(fā)生重排，即兩個(gè)距離很遠(yuǎn)的片段重新排列在一起，形成新片段，所以免疫球蛋白重鏈(IgH)及T細(xì)胞受體(TCR)基因重排技術(shù)可幫助鑒別淋巴細(xì)胞是否為單克隆性增生。每個(gè)淋巴細(xì)胞都有各自的序列不同的TCR或/和IgH片段。白血病淋巴細(xì)胞增殖呈單克隆性，故如果只檢測(cè)出一種基因重排片段就考慮為單克隆性(圖1-5)。臨床醫(yī)生往往把IgH重排當(dāng)作惡性B細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志，而把TCR&gamma；，TCR&delta；重排當(dāng)作惡性T細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志，但I(xiàn)gH、TCR&gamma；、TCR&delta；重排并無(wú)系列特異性特征。偶然在AML患者亦可檢測(cè)到IgH和TCR基因的克隆性重排，即序列失真現(xiàn)象。有時(shí)一些非惡性疾病也可能檢測(cè)到IgH和TCR基因的克隆性重排，尤其是TCR基因重排，如EB病毒感染、移植后使用免疫抑制劑及一些皮膚T細(xì)胞良性增殖。檢測(cè)使用的標(biāo)本太少也可能導(dǎo)致克隆性重排的假象。診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析。

(二)是急性(前體)白血病還是慢性(或成熟、或外周)白血病?1、急性白血病的診斷急性白血病又被稱為前體細(xì)胞白血病，以BM和/或PB中原始細(xì)胞增多為主要特征，白血病原始細(xì)胞除了有形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色特征外，尚須具有前體細(xì)胞的免疫標(biāo)志，造血前體細(xì)胞的共同標(biāo)志是CD34+、TDT+、CD45弱陽(yáng)性(dim)或陰性，髓系前體細(xì)胞為CD117+、CD64+/CD14-，B系前體細(xì)胞表達(dá)CD10(尚需結(jié)合其它)，T系前體細(xì)胞CD99+、CD1a+；且有免疫標(biāo)志異常表達(dá)現(xiàn)象。一般來(lái)說(shuō)，急性白血病起病急，數(shù)天至數(shù)十天起病，常常有血液中紅細(xì)胞、血小板、正常中性粒減少以及由此引起的臨床表現(xiàn)，如貧血、出血、發(fā)熱等。